Yalova Belediyesi Sosyal Yardım Hizmetleri

/yalovabld

Çalışmalarımızdan ve
etkinliklerimizden haberdar
olmak için QR kodu
okutabilirsiniz.

Diyetisyen Başvuru / Randevu Formu

Ad Soyad

T.C. Kimlik No

Doğum Tarihi

Doğum Yeri (İl / İlçe)

İl / İlçe

Mahalle / Köy

Açık Adres

Telefon

Yaş / Boy (cm) / Kilo (kg)

Düzenli olarak kullandığınız ilaç var mı? (Varsa belirtiniz.)

Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri sizde mevcut mu? (Uygun olanları işaretleyiniz)

Diyabet

Hipertansiyon

Tiroid Hastalığı

Kolesterol

PCOS (Polikistik Over Sendromu)

Böbrek Hastalığı

Kanser Öyküsü Reflü/Gastrit/Ülser

IBS (İrritable Bağırsak Sendromu)

Kabızlık/İshal

Çölyak/Gıda İntoleransı

Karaciğer/Safra Kesesi Hastalıkları

Diğer (aşağıda belirtiniz.)

Diğer

Geçirilmiş bir ameliyatınız var mı? (Uygun olanı işaretleyiniz)

Tüp Mide Ameliyatı

Gastrik Bypass

Yok

Diğer (aşağıda belirtiniz.)

Diğer

BAŞVURU NEDENİ

Kilo Verme

Kilo Alma

Sağlıklı Beslenme

Gebelikte Beslenme

Emzirme Döneminde Beslenme

Diğer (aşağıda belirtiniz.)

Diğer

Son 3 ay içerisinde yaptırmış olduğunuz kan tahlili sonuçları mevcut ise yanınızda getiriniz.

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI HAKKINDA AYDINLATMA

Bu form aracılığıyla alınan kişisel ve sağlık verileriniz, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında, Yalova Belediyesi tarafından hizmetlerin yürütülmesi, değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda sizinle iletişime geçilmesi amacıyla işlenmektedir.

Verileriniz, ilgili mevzuata uygun şekilde korunacak olup, üçüncü kişilerle paylaşılmayacaktır (yasal zorunluluklar hariç).

Kişisel verilerimin ve sağlık bilgilerimin, Yalova Belediyesi Sosyal Hizmetler Müdürlüğü Diyetisyenlik Hizmeti kapsamında işlenmesine açık rıza veriyorum.